央广网南昌6月1日消息（记者胡斐 通讯员王耀斐）只需一个电话，就有医生上门体检；患上普通感冒，医生远程在线问诊；遇到紧急情况，拨通医生电话，即可迅速转诊……群众享受这一系列的寻医问诊便利，都离不开一个群体——家庭医生。

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近年来，江西省南昌市青山湖区持续推动家庭医生签约服务体系建设，创新家庭医生签约服务模式，越来越多的医生成为居民身边的健康“小管家”。

创新设立“三师共管”医疗团队

一场夏雨过后的罗家镇，路面湿漉漉的，树木显得更加青翠欲滴。一辆车停在了村民刘顺生家门口，一行人穿着白大褂、带着医疗设备下车，径直走进刘顺生家中。

他们是罗家镇卫生院呼吸科医生刘光亮和医技人员万仁坚。一进门，刘光亮便熟悉地与刘顺生打着招呼，刘顺生乐呵呵地请大家进屋。

刘顺生患有心血管疾病，再加上行动不便，就医成为一大难题。作为刘顺生的网格医生，刘光亮隔三差五就会打电话询问他的健康状况、嘱咐用药，并定时上门送药，为老人做好健康监测，开具诊疗方案和用药单，仔细叮嘱用药注意事项。

“按患者身体状况分为不同类别的监护群体，红色、黄色人群是监护的重点对象，网格医生在基层巡诊都会走访他们。每周至少3次上门或电话了解他们的身体情况，保障他们及时得到医疗服务，筑牢基层首诊‘第一道防线’。”刘光亮说，近一个月来，他和同事们通过电话、微信、上门等形式，累计服务辖区居民1000余人次。

家庭医生现已成为分流青山湖区接诊压力的重要渠道。以罗家镇为例，辖区常住人口7万人左右，其中65岁以上老年人1万人，重点红色人员1217人，次重点黄色人员928人。该镇卫生院将35名网格医生分40个片区定点接诊。“对65岁以上的老年人，家庭医生团队通过网格化管理进行全面摸底排查，并发放‘家庭医生联系卡’，方便老人随时可以联系到我们。”罗家镇卫生院副院长龚建兵说，网格医生经常性地与居民联系，进行电话家访并定时上门接诊，努力实现“小病解决在基层”。

在医疗团队的打造上，青山湖区创新设立了“三师共管”的医疗团队，即由一位全科医师、一位主管护师、一位工卫干事组成医疗团队，为有需求的家庭提供全面的医疗服务，涵盖健康教育、健康咨询、优先转诊、健康评估、慢性病长处方等多项内容。

提供针对性医疗服务

“邹阿姨，您的低压70、高压140，比上次好多了，记得每天坚持吃降压药……”5月26日上午，塘山镇卫生院医生李三强来到青山路街道彩虹社区，对签约的85岁患者邹云英进行上门诊疗。李三强仔细询问邹云英及老伴丰景镇的身体情况，量血压、问饮食、查心率，把患者的每一项情况记录在册。

“以前我们老毛病犯了要到医院去排队。现在签约了家庭医生，一个电话就能上门问诊，而且服务周到、贴心，确实方便、也很满意。”丰景镇因老伴经常吃药、行动不便，且自己也患有高血压，隔段时间就需要医生进行跟踪复查，于是便在今年签约李三强成为家庭医生。

李三强是塘山医院的一名全科医生,从医32年深受辖区居民信赖。“对于签约的患者我们定时上门服务，给他们换药或指导用药、治疗。对于患者的身体状况做到心中有数，让患者及时接受诊疗，帮助他们缓解焦虑情绪。”李三强每周都要对签约的患者进行走访和探查，尤其是患有基础疾病及独居的老年人。

“家庭医生在其所负责的辖区，需要根据签约家庭的实际需求提供针对性的医疗服务，随时对患者的身体状况进行追踪。”青山湖区卫健委基层卫生与妇幼健康科干部宣凯说，青山湖区努力探索家庭医生签约服务新模式，依据现状设定“签约服务包”等，提供具备特色、富含个性的签约服务。

扩大家庭医生签约服务覆盖面

拿上听诊器、血压计、血糖仪等常用医疗器具，一户一户地走访签约居民，记录问诊过程，回到办公室再一条一条地将数据上传至信息平台，这是李三强过去的日常工作。如今，青山湖区开通了线上签约，居民只需要通过微信公众号“健康南昌服务号－家医居民端”，注册、登录，并填写个人信息就能签约履约。

近年来，青山湖区不断扩大家庭医生签约服务覆盖面，将家庭医生网越织越密。目前，全区提供家庭医生签约服务的机构37家，其中4家公办镇、街道卫生院，2家社区卫生服务中心，31家社区卫生服务站，组建162个由“1名全科医生+1名社区护士+1名公卫人员”的家庭医生团队。据统计，2022年，青山湖区常住人口签约达31.81万人（全区常住人口66.26万人），重点人群签约达16.93万人（全区重点人群21.29万人）。

“我们结合实际需求，努力推动家庭医生团队进机关、进企业、进学校、进社区、进农村，在家庭医生服务体系的构建中做到签约行动有依据、落实有途径。同时，加大宣传力度，继续扩大家庭医生签约服务覆盖面，力争让民生实事项目做到家喻户晓、走进千家万户。”宣凯说。

青山湖区还将进一步做细做实家庭医生签约服务工作，在完成居民家庭医生签约服务覆盖率48%、一般重点人群签约服务覆盖率76%的基础上，着重开展65岁以上重点人群和次重点人群的签约服务，做到两类人群签约服务覆盖率达95%以上，签约服务履约率100%，签约服务满意度达到90%以上，发挥家庭医生作为群众健康“守门人”作用，不断增强居民的获得感和幸福感。

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